Η κοιλιοκάκη είναι  μία πολύ-συστηματική ανοσολογική διαταραχή που πυροδοτείτε με την πρόσληψη γλουτένης από άτομα με γενετική προδιάθεση ευαισθησίας σε αυτή. Πέρα από το γενετικό και ανοσολογικό προφίλ των ασθενών, στην εκδήλωση της νόσου εμπλέκονται και πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Η ευαισθησία στη γλουτένη είναι η κατάσταση κατά την οποία εμφανίζονται συμπτώματα παρόμοια με αυτά της κοιλιοκάκης, απουσία αυτής ή οποιασδήποτε αλλεργίας στο σιτάρι. Ουσιαστικά,  με τον όρο αυτό περιγράφεται η υπερβολική αντίδραση  του ανοσοποιητικού σε άλλα συστατικά μέρη του σίτου, πέραν της γλουτένης, που οδηγεί σε παρόμοια συμπτωματολογία με τη βασική νόσο. [4]

 

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΝΟΣΩΝ

  • Κοιλιοκάκη: στον όρο γλουτένη ουσιαστικά περικλείονται οι πρωτεΐνες των δημητριακών: σιτάρι, κριθάρι, σίκαλη, βρώμη. Πρόκειται για πρωτεΐνες πλούσιες σε γλουταμίνες και προλαμίνες, οι οποίες δεν πέπτονται πλήρως και τελικά εισέρχονται στα κύτταρα ως άπεπτα πεπτίδια[5]. Απόκριση του οργανισμού στα παραπάνω είναι η αύξηση προφλεγμονωδών κυτταροκινών[6] που προκαλούν την παραγωγή ιστοτοξικών ουσιών κατά τη διαδικασία φλεγμονής[7]. Μετάφραση αυτού αποτελεί η δομική καταστροφή των εντερικών λαχνών και η μείωση της απορροφητικής ικανότητας του εντέρου με συνοδή εκδήλωση τόσο ενδο- όσο και έξω- εντερικών συμπτωμάτων στους ασθενείς μετά από κατανάλωση γλουτένης.

 

Παιδιά

Κύρια συμπτώματα είναι ο κοιλιακός πόνος, η τροποποιημένη συχνότητα και σύσταση των κενώσεων και τα προβλήματα ανάπτυξης. Τα διαγνωσμένα με κοιλιοκάκη παιδιά είναι συνήθως συγγενείς ασθενών και υπέρβαρα ή παχύσαρκα. [8]

 

Ενήλικες
Ως επί το πλείστων πέρα των κλασικών ανιχνεύεται και κάποιο εξω-εντερικό σύμπτωμα όπως η αναιμία, στειρότητα, οστικές και δερματικές διαταραχές, νευροψυχιατρικά νοσήματα, ελλείψεις βιταμινών κ.α.

  • Ευαισθησία στη γλουτένη: η παρατηρούμενη αυξημένη διαπερατότητα του λεπτού εντέρου [9] σε συνδυασμό με την έντονη ανοσολογική απόκριση των ατόμων αυτών σε κυτταροκίνες όπως η ιντερφερόνη[10], που οδηγούν στην εκδήλωση ενδο-  και έξω- εντερικών συμπτωμάτων (ίσως και πιο έντονων από ότι στην κοιλιοκάκη!) μετά από σχετική λήψη γλουτένης, είναι που ορίζουν την ευαισθησία στη γλουτένη.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ – ΣΥΣΧΕΤΙΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΟΣΩΝ

Ο επιπολασμός και η επίπτωση της κοιλιοκάκης εξαρτώνται από:

  • Το γενετικό προφίλ του πληθυσμού : έχει βρεθεί ισχυρή γενετική προδιάθεση της νόσου κυρίως παρουσίας των γονιδίων HLA[11]. Επιπλέον, τα άτομα που γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό φαίνεται να διαμορφώνουν μέσω της διόδου αυτής εντερικό μικροβίωμα πιο «υγιές» και με καλύτερη απόκριση στη γλουτένη, απ’ ότι άτομα που δεν εκτέθηκαν σε φυσιολογική μικροβιακή μικροχλωρίδα κατά τη γέννησή τους[12].
  • Την έκθεση στη γλουτένη και τα διατροφικά μοτίβα όπως διαμορφώνονται στη βρεφική ηλικία: μελέτες προτείνουν μία πιθανή θετική συσχέτιση της εμφάνισης κοιλιοκάκης με την συχνή και μεγάλη έκθεση των βρεφών σε τρόφιμα πλούσια σε γλουτένη.[13]
  • Άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες κινδύνου: ο αυξανόμενος επιπολασμός της νόσου έχει συσχετιστεί θετικά και με τη συνεχώς αυξανόμενη έκθεση του πληθυσμού στα έκδοχα γλουτένης.  
  • Γνώση-πληροφόρηση σχετικά με τη νόσο: πληρέστερη πληροφόρηση σχετικά με την παθοφυσιολογία και τη μορφή της νόσου διευκολύνει τη διάγνωσή της.
  • Μεθόδους και συχνότητα της διάγνωσης: η διάγνωση της κοιλιοκάκης τίθεται με ορολογικά τεστ ,στα οποία ανιχνεύονται υψηλά επίπεδα συγκεκριμένων αντισωμάτων (αντιγλοιαδινικά IgA και IgG, έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (anti tTG) και κατά του ενδομυϊου (anti ΕΜΑ)), σε συνδυασμό εάν είναι θετικά με τη λήψη βιοψίας του εντέρου μέσω γαστροσκόπησης για να διαπιστωθεί τυχόν ιστική καταστροφή από τη νόσο[14].

Για τη διαχείριση και των δύο νόσων έχουν πλέον προταθεί νέες και πιο ευαίσθητες μέθοδοι διάγνωσης για πιο έγκυρα και έγκαιρα αποτελέσματα, όπως  η μέτρηση δεικτών δυσαπορρόφησης θρεπτικών συστατικών που υποδηλώνουν καταστροφή των εντερικών λαχνών [15] ή πιο συστηματική υποβολή του πληθυσμού σε ενδοσκόπηση [16].

 

  • ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΚΑΙ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ–ΚΑΡΚΙΝΟΣ

Παρά τις γενικές πεποιθήσεις τέτοια συσχέτιση δεν επιβεβαιώθηκε στις τελευταίες μελέτες [17]. Όσον αφορά στον καρκίνο, η κοιλιοκάκη συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης συγκεκριμένων μορφών του όπως τα Non-Hodgkin  λεμφώματα [18] και τα αδενοκαρκινώματα του λεπτού εντέρου[19].

  • ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

Η έκθεση σε ιογενείς και μη-γαστρεντερικές λοιμώξεις από μικρή κιόλας ηλικία μπορεί μέσω της προκαλούμενης αλλαγής των μικροβιακών πληθυσμών στο έντερο, να συσχετιστεί με την απόκριση του οργανισμού στην πρόσληψη γλουτένης και άρα και με την ανάπτυξη ή όχι της κοιλιοκάκης και της ευαισθησίας στη γλουτένη [20].

Για παράδειγμα, έχει φανεί πως η μόλυνση με το στέλεχος Helicobacter Pylori μπορεί να δρα προστατευτικά στην ανάπτυξη της νόσου! [21]

  • ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Γενικά, αναμένεται αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης κάποιου αυτοάνοσου νοσήματος τόσο πριν τη διάγνωση της  κοιλιοκάκης στον ασθενή όσο και μετά από αυτή. Αυτή η προδιάθεση προκύπτει από το γενικά διαταραγμένο και υπερδραστήριο ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών αυτών. [22]

  • ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Έχει μελετηθεί θετική συσχέτιση της νόσου με παθήσεις του ήπατος και του παγκρέατος . Εξαιτίας αυτού έχει προταθεί στους ασθενείς με κοιλιοκάκη να γίνονται συχνά διαγνωστικά τεστ για την ανάδειξη τέτοιων διαταραχών και το αντίστροφο (π.χ. διαγνωστικά τεστ για κοιλιοκάκη σε άτομα με αυξημένες τιμές τρανσαμινασών).[23][24]

  • ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗ ΓΛΟΥΤΕΝΗ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ

Η παρατήρηση ότι τα άτομα με Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου βελτιώνουν τα συμπτώματά τους με εξαγωγή της γλουτένης από το διαιτολόγιό τους ήγειρε την υποψία θετικής συσχέτισης μεταξύ των νοσημάτων. Ωστόσο, στην πραγματικότητα τα περιστατικά αυτά βελτιώνονται με διαιτολόγιο χαμηλό σε FODMAP και όχι με εξαγωγή αποκλειστικά της γλουτένης, άρα η παθοφυσιολογία διαφέρει.[25]

  • ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗ ΓΛΟΥΤΕΝΗ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η ευαισθησία στη γλουτένη έχει συσχετιστεί θετικά με πολλές νευροψυχιατρικές ασθένειες όπως η σχιζοφρένεια[26], η περιφερική νευροπάθεια [27] και ο αυτισμός [28]. Το κοινό στοιχείο στο οποίο αποδίδεται αυτή η σχέση είναι το ανώμαλο ορολογικό προφίλ των ασθενών με ιδιαίτερα αυξημένα τα αντισώματα κατά της γλοιαδίνης του σίτου.

Δεν έχει αναδειχθεί κάποια στατιστικά σημαντική συσχέτιση των νόσων αυτών με την ανάπτυξη καρδιαγγειακών νοσημάτων, ούτε και με την ανεπιτυχή έκβαση της εγκυμοσύνης, παρά τις αρχικές σχετικές πεποιθήσεις. Αντίστοιχα, ήταν αδύνατη η ανάδειξη συσχέτισης της κοιλιοκάκης με το κάπνισμα και τη λήψη φαρμάκων.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επίσημη θεραπεία για την κοιλιοκάκη είναι η δια βίου υιοθέτηση μίας δίαιτας χωρίς γλουτένη[29]. Μία τέτοιου τύπου δίαιτα αποτελεί μεγάλη πρόκληση καθώς οι πηγές της γλουτένης που πρέπει να αποφεύγονται είναι πολυάριθμες και πολλάκις κρυφές (π.χ. φάρμακα, σάλτσες), άρα και δύσκολο να εντοπιστούν. Η διαδικασία αυτή επιφορτίζει τους ασθενείς με επιπλέον άγχος και τους απομονώνει κοινωνικά. Επιπροσθέτως, το γεγονός ότι οι ασθενείς αυτοί δεν ανέχονται καθόλου τη γλουτένη οδηγεί στην ανάγκη χρήσης ειδικά διαμορφωμένων προϊόντων τα οποία είναι και πολύ πιο ακριβά. [30]  Όλα τα παραπάνω συνηγορούν στο ότι αν και μοναδική ασφαλής η αντιμετώπιση αυτή είναι ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτητική από πολλές απόψεις.

Στην περίπτωση της ευαισθησίας στη γλουτένη μία τόσο αυστηρή δίαιτα δε συστήνεται ως μοναδική θεραπευτική προσέγγιση. Πέραν κάποιων θεραπευτικών πρωτοκόλλων που έχουν προταθεί και είναι ακόμα υπό εξέταση, οι διατροφικές συστάσεις είναι μεν προς την κατεύθυνση της κοιλιοκάκης αλλά σε διαφορετική ένταση και αυστηρότητα. Στην περίπτωση αυτή μια καθολικά αποδεκτή και επιστημονικά τεκμηριωμένη προσέγγιση είναι ο αποκλεισμός τροφίμων και η επανεισαγωγή τους συνδυαστικά με την καταγραφή ημερολογίων τροφίμων-συμπτωμάτων από την πλευρά του ασθενούς. Συγκεκριμένα, το ύποπτο τρόφιμο αφαιρείται για μια χρονική περίοδο και τα συμπτώματα που παρατηρούνται καταγράφονται. Εάν τα συμπτώματα βελτιώνονται τότε το ύποπτο τρόφιμο επανεισάγεται. Εάν τα συμπτώματα επιστρέψουν, αυτό δείχνει ότι υπάρχει πρόβλημα με το συγκεκριμένο τρόφιμο. Αυτό το τεστ μπορεί να είναι  χρονοβόρο και είναι προτιμότερο να γίνεται υπό την επίβλεψη ενός διαιτολόγου, ειδικά αν πρόκειται για παιδιά. Είναι σημαντικό να εξασφαλιστεί ισορροπημένη διατροφή και να καλυφθούν οι ανάγκες σε όλα τα θρεπτικά συστατικά ειδικά όταν αποκλείονται από το διαιτολόγιο μεγάλες ομάδες τροφίμων, όπως τα σιτηρά [31].

Πλέον, υπάρχουν στην αγορά και εφαρμόζονται πολλά τεστ αναγνώρισης τροφικών υπερευαισθησιών. Τα περισσότερα από αυτά δεν έχουν καμία επιστημονική βάση, κάτι που κατέστη σαφές και με επίσημη υπουργική απόφαση το καλοκαίρι του 2016. Αυτές οι εναλλακτικές δοκιμές αναγνώρισης τροφικών υπερευαισθησιών μπορεί να οδηγήσουν στον αποκλεισμό μεγάλων ομάδων τροφίμων από το διαιτολόγιο του ατόμου, τις περισσότερες φορές χωρίς λόγο. Αυτό συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαταραχών στο θρεπτικό ισοζύγιο, ακόμα και δυσθρεψία. Όσον αφορά τους ισχυρισμούς πως οι μέθοδοι αυτές βοηθούν στην απώλεια βάρους θα πρέπει να αναφερθεί πως η τυχόν  αποτελεσματικότητά τους δεν οφείλεται στην αποφυγή κάποιων συγκεκριμένων τροφίμων που υποδεικνύονται πως προκαλούν υπερευαισθησία στον ασθενή αλλά στον αποκλεισμό πολλές φορές ολόκληρων διατροφικών ομάδων, συχνά θερμιδικά πυκνών[31].

Παρόλ’ αυτά, είναι γεγονός πως παρά τις δυσκολίες που αναφέρθηκαν για την υιοθέτηση μίας δίαιτας χωρίς γλουτένη, στις μέρες μας οι δίαιτες αποκλεισμού της γλουτένης εφαρμόζονται τόσο από ασθενείς όσο και από υγιή άτομα στο όνομα της «καινοτομίας», της «διαφοροποίησης του διατροφικού προφίλ από τη μάζα» ,της «κοινωνικής αποδοχής», του «φαίνεσθαι», των «προτύπων» και των προαναφερθέντων «διαγνωστικών τεστ τροφικής ευαισθησίας». Κύριοι υποστηρικτές της τάσης αυτής φαίνεται να είναι οι γυναίκες και οι ηλικιωμένοι [32].

Μένει λοιπόν να διεξαχθούν και άλλες επιστημονικές έρευνες επί του θέματος , ώστε η ενημέρωση για την κοιλιοκάκη και την ευαισθησία στη γλουτένη να αυξηθεί, να παταχθεί η παραπληροφόρηση, και να ανακαλυφθούν  μελλοντικά περισσότερες και νέες, έγκυρες προτάσεις διάγνωσης και αντιμετώπισής τους (π.χ. φαρμακολογικές), όχι τόσο για να ικανοποιηθούν οι απαιτήσεις του ανεφησύχαστου καταναλωτικού κοινού, όσο για να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των ατόμων που το έχουν πραγματικά ανάγκη.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦιΑ

Μία ανάλυση της επιστημονικής ανασκόπησης Celiac Disease and Non–Celiac GlutenSensitivity των BENJAMIN LEBWOHL,JONAS F LUDVIGSSON,PETER H R GREEN που δημοσιεύθηκε στο bmj τον Οκτώβριο του 2015.

  • Ludvigsson JF et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013
  • Mardini HE et al. Racial differences in the prevalence of celiac disease in the US population :NHANES 2009-2012. Dig Dis Sci 2015
  • Ludvigsson JF et al. Validation study of villous atrophy and small intestinal inflammation in Swedish biopsy registers. BMC Gastroenterol 2009
  • Catassi C et al. Non-celiac gluten sensitivity :the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013
  • Shan L et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002
  • Sollid LM. Coeliac disease :dissecting a complex inflammatory disorder. Nat Rev Immunol 2002
  • Mohamed BM et al. Increased protein expression of matrix metalloproteinases in patients with gluten-sensitive enteropathy. Dig Dis Sci 2006
  • Reilly NR et al. Celiac disease in normal-weight and overweight children :clinical features and growth outcomes following a gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011
  • Vazquez-Roque MI et al. A controlled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome- diarrhea :effects on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology 2013
  • Brottveit M et al. Mucosal cytokine response after short-term gluten challenge in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2013
  • Van Heel DA et al. A genome-wide associations study for celiac disease identifies risk variants in the region hardboring IL2 and IL21. Nat Genet 2007
  • Marild K et al. Pregnancy outcome and risk of celiac disease in offspring: a nationwide case-control study. Gastroenterology 2012
  • Ivarsson A et al. Breast-feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr 2002
  • Sharkey LM et al. Optimising delivery of care in coeliac disease- comparison of the benefits of repeat biopsy and serological follow-up. Aliment Pharmacol Ther 2013
  • Adriaanse MP et al. Serum I-FABP as marker for enterocyte damage in coeliac disease and its relation to villous atrophy and circulating autoantibodies. Aliment Pharmacol Ther 2013
  • Lebwohl B et al. Prior endoscopy in patients with newly diagnosed celiac disease: a missed opportunity? Dig Dis Sci 2013
  • Tio M et al. Meta-analysis: coeliac disease and the risk of all-cause mortality, any malignancy and lymphoid malignancy. Aliment Pharmacol Ther 2012
  • Ilus T et al. Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: a population-based estimate. Am J Gastroenterol 2014
  • Elfstrom P et al. Low risk of gastrointestinal cancer among patients with celiac disease, inflammation, or latent celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2012
  • Kagnoff et al. Evidence for the role of a human intestinal adenovirus in the pathogenesis of coeliac disease. Gut 1987
  • Lebwohl B et al. Decreased risk of celiac disease in patients with Helicobacter pylori colonization. Am J Epidemiol 2013
  • Elfstrom P et al. Risk of thyroid disease in individuals with celiac disease. J Clin Endocrinol Metab 2008
  • Mirzaagha H et al. Coeliac disease in autoimmune liver disease: a cross-sectional study and a systematic review. Dig Liver Dis 2010
  • Sadr-Azodi O et al. Ptients with celiac disease have an inceased risk for pancreatitis. Clin Gatroenterol Hepatol 2012
  • Biesiekierski JR et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly-absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013
  • Eaton WW et al. Association of schizophrenia and autoimmune diseases: linkage of Danish national registers. Am J Psychiatry 2006
  • Chin RL et al. Celiac neuropathy. Neurology 2003
  • Ludvigsson JF et al. A nationwide study of the association between celiac disease and the risk of autistic spectrum disorders. JAMA Psychiatry 2013
  • Murray IA et al. Effect of a gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac disease. Am J Clin Nutr 2004
  • Shah S et al. Patient perception of treatment burden is high in celiac disease compared with other common conditions. Am J Gastroenterol 2014
  • Έφη Κολοβέρου-Nutriclinic. Δυσκολεύω να χάσω βάρος,Μήπως να κάνω ένα τεστ δυσανεξίας;.
  • Digiacomo DV et al. Prevalence of gluten-free diet adherence among individuals without celiac disease in the USA: results from the continuous national health and nutrition examination survey 2009-2010. Scand J Gastroenterol 2013
Έφη Κολοβέρου

Διαιτολόγος-Διατροφολόγος με ειδίκευση στο Διαβήτη, B.Sc., M.MedSci., PhD. Υπεύθυνη Κέντρου Διαιτολογικής Υποστήριξης και Εκπαίδευσης Nutriclinic